진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자본인	성명		연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주소
신청인	성명		환자와의 관게
	생년월일 (외국인등록번호)		연락처
	주소
열람 및 사본발급 범위	열람 및 사본발급 하고자 하는 내용 및 사유	동의의 범위 : □ 열람만 허용 □ 사본발급 허용 내용 : □ 진단서 및 소견서 ( ) □ 의무기록 사본 ( ) □ 의료영상 사본 ( ) □ 기타 ( ) 사유(용도) :
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」제21조 제2항 및 같은 법시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명) ※ 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다. ※ 환자 본인이 작성하며 도장, 지장이 아닌 자필서명을 해야합니다.

진료기록 열람 및 사본발급 위임장
위임인 (환자 본인, 법정대리인)	성명		전화번호
	생년월일 (외국인등록번호)
	주소
수임인 (위임받는자)	성명		전화번호
	생년월일 (외국인등록번호)		위임인과의 관계
	주소
위임인은 「의료법」제21조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체의 권한을 상기 수임자에게 위임합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명) ※ 환자 본인이 작성하며 도장, 지장이 아닌 자필서명을 해야합니다.